El sistema público de salud de México enfrenta, posiblemente, la peor crisis desde su creación formal en la década de los 80, cuando se apostó por la integración de los servicios de salud estatales e institucionales, bajo la coordinación y financiamiento de la Secretaría de Salud federal.
En el esquema de entonces, los Estados eran responsables, a través de las Secretarías de Salud locales, de la planeación y ejecución de los servicios sanitarios, apoyados en algunos aspectos, por un modelo de subrogación, en el que alquilaban a empresas privadas especializadas, por ejemplo, para la realización de estudios y la ejecución de procedimientos como hemodiálisis, mezcla de medicamentos, etcétera.
Si bien nunca se alcanzaron los más altos estándares en la atención y prestación de servicios, el sistema fue evolucionando para tratar de responder a los cambios sociodemográficos y epidemiológicos de la población, adaptándose en lo posible a las nuevas necesidades.
Los Estados planeaban y en consecuencia, solicitaban cada año recursos a la federación, para desarrollar infraestructura, para crecer y fortalecer su capital humano, para adquirir medicamentos y otros insumos, así como para cubrir gastos administrativos, entre otras cosas.
Dependiendo de las necesidades y prioridades de cada entidad, y seguramente también atendiendo a criterios políticos siempre discrecionales, la Secretaría de Salud repartía dinero a sus contrapartes estatales. Además, dividía ese pastel para atender a la población trabajadora, con aportaciones sustanciales al IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y MARINA (Ramos 7, 12, 13, 19, 33, 50, 51 y 52 del Presupuesto de Egresos de la Federación anuales).
Con esto, el gobierno federal ofrecía la posibilidad a toda la población de acceder a servicios de salud. Sin embargo, la distribución del gasto así planteada, generó una enorme desigualdad entre los trabajadores asegurados y las personas sin esquemas de seguridad social, las cuales únicamente podían acudir a las clínicas y hospitales estatales.
Para resolver este problema, en 2004 se creó el Sistema Nacional de Protección Social en Salud (Seguro Popular), el cual fue un esquema nuevo de financiamiento con aportaciones federal, estatales y de las personas sin seguridad social, que era operado y administrado por las secretarías estatales para ofrecer atención médica a personas sin afiliación institucional.
De nuevo, esto no puso a México en la lista de los países con mayor y mejor cobertura en salud, pero ofreció una solución al paso, que permitió estabilidad. En su tiempo, el Seguro Popular cubrió más de 350 situaciones de salud, incluidos aspectos de prevención y promoción, urgencias, medicina general y de especialidades, cirugías, obstetricia y algunas de las llamadas enfermedades catastróficas (de alto costo). Esto, para algo así como 50 millones de personas sin seguridad social.
Se estableció una dinámica de atención eficiente, en la que primero se resolvía la situación médica y después se reembolsaba el gasto ejercido. Gracias a la intervención tripartita (gobiernos federal, estatal y aportaciones individuales), por primera vez en varios años, las personas no derechohabientes pudieron atender muchos de sus problemas de salud, que antes era imposible cubrir con los servicios médicos estatales.
A pesar de la desigualdad en el gasto programado, la disponibilidad de recursos adicionales para la atención de personas vía Seguro Popular, resultó un hito para la salubridad pública de México.
Aunque formal y legalmente la operación de los servicios estatales era responsabilidad de cada estado, existían mecanismos de coordinación interinstitucional, que ayudaban a eficientar gastos y a ofrecer servicios sanitarios integrados. Un ejemplo claro de esto, eran las compras públicas de medicamentos, que eran coordinadas por el IMSS.
Al ser el más grande por su volumen de afiliados, el IMSS agrupaba y consolidaba la demanda de las secretarías estatales, el Seguro Popular y de otros organismos como el ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR; con base en ello negociaba precios, realizaba compras masivas y coordinaba, a través de distribuidores especializados, la entrega de los medicamentos a las instituciones que participaban de manera voluntaria en este gran proceso.
Bajo este esquema, existían alianzas, habían compromisos compartidos, etcétera, pero cada entidad era responsable de la cobertura y calidad de los servicios ofrecidos a su población, de manera particular, para los no derechohabientes, los cuales representan el 50% de la población total de México.
Por supuesto había desigualdades entre los diferentes estados, en gran medida, por la asignación de recursos que a cada una le tocaba. Claro que había quienes lo hacían mejor y quienes lo hacían muy mal. Sin embargo, la desconcentración administrativa y operativa, permitía a muchas entidades e instituciones, hacer su trabajo.
El actual gobierno optó por la centralización. Cambió leyes y dejó al poder ejecutivo, vía la Secretaría de Salud federal, el total de las responsabilidades: la asignación presupuestaria, la administración de todos los recursos, la operación de gran parte de los servicios, la compra y distribución de medicamentos y otros insumos para la salud, la regulación sanitaria, etcétera.
Esta concentración derivó en una parálisis sistémica. Se atrofiaron las articulaciones institucionales de la salud pública nacional y se provocó un embudo que, a cuenta gotas, ofrece servicios a la población, particularmente a quienes no cuentan con seguridad social. A ver cómo lo soluciona el siguiente gobierno.
Alejandro Vázquez
Consultor en Asuntos Públicos y Comunicación
Egresado de la UNAM
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